Θεωρητικά και Κλινικά Θέματα Γνωστικής – Νοητικής Αποκατάστασης. Μια πολυτροπική προσέγγιση (βιβλιοπαρουσίαση)

Θεωρητικά και Κλινικά Θέματα Γνωστικής – Νοητικής Αποκατάστασης. Μια πολυτροπική προσέγγιση

Οδυσσέας Δήμος, Εκδόσεις Φυλάτος

Πρόκειται για ένα βιβλίο που συνδυάζει τις τελευταίες θεωρητικές εξελίξεις στον γενικότερο χώρο των γνωστικών νευροεπιστημών – γνωστική/νευροψυχολογική θεωρία, με την προσωπική κριτική ματιά ως αποτέλεσμα της καθημερινής πράξης και προσωπικής αναζήτησης και πειραματισμού για τις βέλτιστες κλινικές πρακτικές αποκατάστασης. Ακόμα, ο τρόπος που είναι γραμμένο είναι τέτοιος, ώστε να είναι κατάλληλο τόσο για προπτυχιακούς και μεταπτυχιακούς φοιτητές, όσο και για τους επαγγελματίες και τους σημαντικούς άλλους που έχουν αγάπη κ ενδιαφέρον για το αντικείμενο και κίνητρο να καταλάβουν το φυσιολογικό υπόβαθρο, τη λογική πίσω από το σύνολο των λεγόμενων “μη παρεμβατικών”, μαθησιακού χαρακτήρα, παρεμβάσεων (από μουσικοθεραπεία μέχρι κινησιοθεραπεία) όπως στην περίπτωση των επίκτητων και μη εγκεφαλικών βλαβών, των διαφόρων ψυχοθεραπευτικών προσεγγίσεων, των ειδικών μαθησιακών δυσκολιών (διάγνωση και αποκατάσταση) κ.ο.κ.
Επιπλέον, αναφέρονται αναλυτικά πολλά επιμέρους κλινικά θέματα που άπτονται της καθημερινής εκπαιδευτικής πράξεως και γενικότερα της ανθρώπινης συμπεριφοράς, όπως είναι οι θεωρίες μάθησης,  αρχές μάθησης, μαθησιακές δυσκολίες, μοντέλα λεκτικής επεξεργασίας, συνειδητή και ασυνείδητη μάθηση, αρχές νευροπλαστικότητας, πολυ-αισθητηριακή αντίληψη, ψυχοεκπαίδευση, ψυχθεραπευτικές προσεγγίσεις, ο ρόλος της προσδοκίας (Placebo) κ.ο.κ.

Τέλος, το μεγάλο του πλεονέκτημα έγκειται, στο ότι προτρέπει και εμπνέει τον αναγνώστη να δοκιμάσει και να αναζητήσει καινούργιες πιθανές θεραπευτικές παρεμβάσεις, μέσω της αναφοράς στο τι είναι γνωστό, τι όχι, τι λείπει και προς τα που θα μπορούσαν να στραφούν οι πιθανές ερευνητικές/κλινικές προσπάθειες.

Το βιβλίο χωρίζεται σε τρία μέρη. Στο πρώτο γίνεται η απαραίτητη αναφορά σε βασικά θεωρητικά ζητήματα που αφορούν τόσο το γνωστικό κομμάτι της αποκατάστασης όσο και το βιολογικό της υπόβαθρο.Συγκεκριμένα παρουσιάζονται και αναλύονται όροι όπως το τι είναι η Γνωστική (νοητική) αποκατάσταση, τι είναι η Νευροψυχολογία, τι είναι ο Νους (η σκέψη), τι μετράνε τα διάφορα τεστ νοημοσύνης και τι οι διάφορες νευροαπεικονιστικές μέθοδοι (μαγνητικές/αξονικές). Επίσης, γίνεται μια σύντομη και με απλά λόγια αναφορά στον εγκέφαλο, τα βασικά στοιχεία δομής και φυσιολογίας του (πως λειτουργεί), την εξελικτική του πορεία και κάποιους νόμους που διέπουν την λειτουργία του. Τέλος, γίνεται αναφορά στο πως ο Εγκέφαλος διαμορφώνεται από τις εμπειρίες της ζωής, από την μάθηση (εγκεφαλική ή νευρωνική πλαστικότητα)

Στο δεύτερο μέρος, κάνω μια επιλεκτική αναφορά σε επιμέρους κλινικά και θεωρητικά ζητήματα από μια ευρεία γκάμα θεμάτων, προτείνοντας στο τέλος των περισσοτέρων κεφαλαίων και μια πιθανή εφαρμογή που θα μπορούσαν αυτά να έχουν: Πως αναπτύσσεται ο εγκέφαλος των παιδιών (Αναπτυξιακή Νευροψυχολογία), πως η εμπειρία επηρεάζει την κληρονομικότητα (στοιχεία επιγενετικής), πως τα ερεθίσματα του περιβάλλοντος σχετίζονται με το τι αντιλαμβανόμαστε, τι είναι η Προσοχή κ πως επηρεάζεται από διάφορους παράγοντες όπως η μουσική (Μουσικοθεραπεία), το άρωμα (Αρωματοθεραπεία), το φως, τη θερμοκρασία, τη διατροφή κο.κ. Επίσης, γίνεται αναφορά στο τι είναι η Προσδοκία (Placebo), o Διαλογισμός,  το Ασυνείδητο, η σχέση Γλώσσας με τη νόηση, η σχέση κίνησης με τη νόηση, τι είναι η Μάθηση, η βιοανατροφοδότηση (Biofeedback) , η αυτο-επίγνωση κ.ο.κ.   

Τέλος, το τρίτο και τελευταίο κομμάτι του βιβλίου αυτού αποτελεί το παράρτημα, όπου στο πρώτο του μέρος παρουσιάζονται περιληπτικά τα πιο γνωστά είδη ψυχοθεραπείας, ενώ προτείνεται (ή καλύτερα περιγράφεται) από τον συγγραφέα ένα “ιδανικό” κλινικό μοντέλο ψυχοθεραπείας, με βάση τα ευρήματα της γνωστικής αποκατάστασης και των γνωστικών νευροεπιστημών. Το παράρτημα τελειώνει με την παρουσιάσει ενός υποδείγματος μιας γνωστικής/λειτουργικής διερεύνησης ενός περιστατικού, υπόδειγμα του οποίου το σκεπτικό και η διαδικασία μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως κλινικός οδηγός μιας ποιοτικής αξιολόγησης για όλες τις νοητικές λειτουργίες.

Ακολουθεί το 5ο κεφάλαιο του βιβλίου

5. Η γνωστική/ή νευροψυχολογική αξιολόγηση στην Γνωστική αποκατάσταση

Η γνωστική ή νευροψυχολογική αξιολόγηση μπορεί να χρησιμοποιηθεί για ένα πλήθος διαφορετικών κλινικών ομάδων, ομάδων με κοινό παρονομαστή την ύπαρξη ή υποψία ύπαρξης κάποιου γνωστικού (νοητικού) ελλείμματος, για την διάγνωση τόσο της ύπαρξης ή μη, αλλά και του βαθμού της σοβαρότητας της εμφανιζόμενης έκπτωσης. Αν και οι όροι γνωστική ή /και νευροψυχολογική αξιολόγηση, χρησιμοποιούνται εναλλακτικά στην κλινική πράξη,  θεωρητικά όπως ήδη έχουμε αναφερθεί, δεν είναι ταυτόσημοι (κυρίως όσον αφορά το εντοπιστικό κομμάτι της τελευταίας). Ανεξάρτητα πάντως της ορθότητας ή μη της ταύτισης των όρων αυτών,  είναι χρήσιμο να αναφέρουμε μερικές από τις πιο συνηθισμένες κλινικές καταστάσεις που μπορεί να χρήζουν της γνωστικής/νευροψυχολογικής αξιολόγησης. Αυτές είναι οι μαθησιακές δυσκολίες, οι νευροαναπτυξιακές διαταραχές, οι γενετικές διαταραχές, οι εγκεφαλικές βλάβες, τα εγκεφαλικά, οι εκφυλιστικές νόσοι του Κ.Ν.Σ., η εγκεφαλική παράλυση, οι επιληψίες κ.ο.κ. Βασικά, η γνωστική/νευροψυχολογική αξιολόγηση ενδείκνυται σε οποιαδήποτε κατάσταση όπου υπάρχει η βεβαιότητα ή υποψία είτε κάποιου γνωστικού ελλείμματος, είτε της ‘εμπλοκής’ του εγκεφάλου, λόγω κάποιας υποκείμενης ιατρικής κατάστασης.

Οι τομείς οι οποίοι αξιολογούνται τυπικά κατά τη διάρκεια μιας τέτοιας αξιολόγησης είναι οι βασικές γνωστικές λειτουργίες της προσοχής, της μνήμης, της γλώσσας, τα οπτικοχωρικά, τα κατασκευαστικά, τα εκτελεστικά, η αντίληψη, ο δείκτης νοημοσύνης καθώς και η λεπτή κινητικότητα και η προσωπικότητα. Λέγοντας τυπικά, εννοώ ότι το ποιοι τελικά από τους παραπάνω τομείς θα αξιολογηθούν, εξαρτάται πρωτίστως από το αίτημα, την κλινική κατάσταση του ασθενούς και την κλινική εικόνα που έχει σχηματίσει ή σχηματίζει ο εξεταστής για τον εξεταζόμενο κατά τη διάρκεια της διαδικασίας.

Ειδικότερα, στο πλαίσιο της Γνωστικής αποκατάστασης, η γνωστική/νευροψυχολογική αξιολόγηση έχει διττό σκοπό:

Α. Την διάγνωση / επιβεβαίωση της ύπαρξης, της φύσεως (τροπικότητας) αλλά και του βαθμού των γνωστικών ελλειμμάτων που θα χρησιμοποιηθούν και ως baseline για την μέτρηση της αποτελεσματικότητας της αποκατάστασης είτε αυτή αφορά χειρουργική, φαρμακευτική ή μαθησιακού χαρακτήρα παρέμβαση,με τον ίδιο τρόπο που μια απεικονιστική μέθοδος μπορεί να βοηθήσει στην αξιολόγηση μιας χειρουργικής παρέμβασης.

Β. Την παροχή σημαντικών κλινικών παρατηρήσεων που σχετίζονται άμεσα με την πιθανή αποκατάσταση, όπως το κίνητρο, τις πιθανές αντισταθμιστικές τεχνικές που χρησιμοποιεί (π.χ. λεκτικοποίηση, ενδείξεις), τη συναισθηματική ρύθμιση (π.χ. ανοχή στη ματαίωση), την επίγνωση των δυσκολιών, συμμόρφωση στην καθοδήγηση,  κ.ο.κ.

Στην πρώτη περίπτωση, η αξιολόγηση ‘πατάει’ περισσότερο στις ψυχομετρικές ιδιότητες των τεστ, ιδίως το κομμάτι της ποσοτικοποίησης,  ενώ στην δεύτερη περίπτωση έχουμε μεγαλύτερη έμφαση στη διαδικασία και τις ποιοτικές, κλινικές πλευρές. Για την παραπάνω διάκριση αυτή θα αναφερθώ εκτενέστερα στο αμέσως επόμενο κεφάλαιο.

Δυνητικά, η παρέμβαση σε οποιαδήποτε από τις προαναφερόμενες κλινικές ομάδες, σε οποιοδήποτε πλαίσιο (είτε στα πλαίσια της Ειδικής αγωγής, της Φυσικοθεραπείας, Λογοθεραπείας, Ψυχιατρικής ή Νευρολογικής κλινικής) θα έπρεπε να περιλαμβάνει  και το κομμάτι της Γνωστικής αξιολόγησης.

Η λεπτομερής καταγραφή των γνωστικών λειτουργιών μέσω μιας τέτοιας αξιολόγησης είναι πρωταρχικής κλινικής σημασίας, καθώς είναι η μέθοδος εκλογής για την διάγνωση σε επίπεδο συμπεριφοράς της ύπαρξης γνωστικής δυσλειτουργίας. Στο σημείο αυτό είναι πολύ σημαντικό να τονιστεί η διαφορά μεταξύ των νευροαπεικονιστικών (δομικών και λειτουργικών) πορισμάτων και της γνωστικής αξιολόγησης. Η ισχύς τόσο των δομικών, όσο και των λειτουργικών νευροαπεικονιστικών  και ηλεκτροφυσιολογικών μεθόδων, είναι η ικανότητά τους να προσδιορίζουν με πολύ μεγάλη ακρίβεια και αξιοπιστία την περιοχή της βλάβης καθώς και τις νευροφυσιολογικές αλλαγές που τυχόν αυτές συνεπάγονται. Αυτό όμως που δεν μπορούμε να πούμε με τις μεθόδους αυτές είναι το κατά πόσο και αν αυτό που βλέπουμε σε επίπεδο δομής ή φυσιολογίας μεταφράζεται σε ένα συγκεκριμένο γνωστικό/συμπεριφορικό φαινότυπο.

Με πιθανή εξαίρεση τις πρωτογενείς σωματαισθητικές και κινητικές περιοχές, όπου η κλασική κλινική και εργαστηριακή νευρολογική διερεύνηση μπορεί εύκολα να αποκαλύψει την ύπαρξη ελλειμμάτων, ελλειμμάτων που ‘αντιστοιχούν’ στη θέση και το μέγεθος της βλάβης σε εγκεφαλικό επίπεδο, η σχέση αυτή δεν είναι εύκολο να διερευνηθεί  σε περίπτωση βλαβώνσε δευτερογενείς ή συνειρμικές περιοχές όπου τα αντίστοιχα νευρολογικά συμπτώματα είναι είτε ανύπαρκτα είτε ασαφή (π.χ. τα λεγόμενα ‘μαλακά’ νευρολογικά σημεία). Εδώ είναι λοιπόν που είναι αναντικατάστατη η συνεισφορά της γνωστικής/νευροψυχολογικής εξέτασης, μιας εξέτασης που λόγο της φύσης των έργων της είναι φτιαγμένη να μετράει, να είναι ευαίσθητη στα ελλείμματα αισθητηριακής αντίληψης ανωτέρου επιπέδου και των ανώτερων γνωστικών λειτουργιών, λειτουργιών που ‘πατάνε’ περισσότερο στις περιοχές αυτές (τις δευτερογενείς και συνειρμικές /τριτογενείς περιοχές).

 If there were only one truth, you couldn’t paint a hundred canvases on the

same theme.

PabloPicasso, 1966

 5.1 Ποιοτική και Ποσοτική προσέγγιση στην Νευροψυχολογική Αξιολόγηση

Γενικά, στον χώρο της Νευροψυχολογικής αξιολόγησης, υπάρχουν δύο βασικές μεθοδολογικές προσεγγίσεις, η ποσοτική και η ποιοτική(π.χ. D’Amato et al., 1999).

1. Η ποσοτική ή δομική προσέγγιση (βόρειο-αμερικάνικη κυρίως παράδοση) (π.χ. Dean & Woodcock, 1999), εν συντομία, στηρίζεται στη χορήγηση έργων, τα οποία έχουν προηγουμένως χορηγηθεί /σταθμιστεί σε έναν πληθυσμό όμοιο (συγκρίσιμο) με το άτομο που του χορηγούνται τα αντίστοιχα έργα. Όταν λέμε λοιπόν ότι ένα έργο έχει σταθμιστεί, εννοούμε ότι έχει χορηγηθεί σε ομάδες ατόμων όλων των πιθανόν ηλικιακών κατηγοριών, μορφωτικού επιπέδου, φύλου και άλλων παραγόντων που εν δυνάμει μπορεί να επηρεάζουν την επίδοση στο συγκεκριμένο έργο. Με τον τρόπο αυτό καθίσταται δυνατή η σύγκριση του προς αξιολόγηση ατόμου με το γενικό πληθυσμό και με βάση κάποιες στατιστικές διαδικασίες και υποθέσεις, η κατάταξή του σε ένα συνεχές, από σοβαρή έκπτωση (σοβαρό έλλειμμα ή παθολογία) έως υψηλό φυσιολογικό (ανυπαρξία ελλείμματος).

Η ποσοτική προσέγγιση στο χώρο της ψυχολογίας  και της νευροψυχολογίας ειδικότερα, εκφράζεται μέσα από τη χρήση μιας στάνταρ συστοιχίας τεστ, όπου στην ακραία της μορφή έχουμε την χορήγηση της ίδιας συστοιχίας, ανεξαρτήτως του ασθενούς και του αιτήματος.  Τυπικά, οι συστοιχίες αυτές αποτελούνται από περισσότερα του ενός έργα (τεστ) για την κάθε γνωστική λειτουργία, καθώς αναγνωρίζεται ότι δεν υπάρχουν έργα που να μετράνε όλες τις δυνατές πλευρές μιας γνωστικής λειτουργίας, ενώ και η επικάλυψη μεταξύ των επιμέρους έργων εξασφαλίζει μεγαλύτερο βαθμό εγκυρότητας των αποτελεσμάτων. Επειδή όμως οι περισσότερες νευροψυχολογικές (ή  ψυχολογικές) συστοιχίες δεν αποτελούν τίποτα άλλο παρά μια συλλογή από έργα ειδικά επιλεγμένα καικατασκευασμένα προκειμένου να ανιχνεύουν, να εμφανίζουν δηλ. ευαισθησία στην διάγνωση μιας ειδικής κλινικής κατάστασης  όπως η ύπαρξη μιας εγκεφαλικής βλάβης (π.χ.η Halstead-Reitan ή Luria-Nebraska) ή τον γενικό δείκτη νοημόσυνης (π.χ. έργα του WISC ή WAIS), οι υποκείμενες γνωστικές λειτουργίες που μετρώνται με τα έργα αυτά δεν είναι και τόσο ξεκάθαρο το ποιες ακριβώς είναι (Dean&Woodcock, 1999).

Πολλές φορές, στην κλινική πράξη, πέρα από τις έτοιμες νευροψυχολογικές συστοιχίες όπως είναι η Halstead-Reitan, η Luria-Nebraska ή NEPSY-II, συνηθίζεται οι ειδικοί να φτιάχνουν τις δικές τους συστοιχίες, συλλέγοντας επιμέρους έργα από διαφορετικές συστοιχίες ή ακόμα και από χώρους εκτός της νευροψυχολογίας (π.χ. κλινικής ή σχολικής ψυχολογίας). Η πρακτική αυτή αν και πολύ χρήσιμη και κλινικά ενδεδειγμένη, δυστυχώς κρύβει πολλούς κινδύνους. Αυτό έχει σαν συνέπεια το ότι ενώ οι προθέσεις είναι οι καλύτερες (προσπαθούν να εντάξουν τα πιο γνωστά και δοκιμασμένα έργα), πολλές φορές το αποτέλεσμα είναι ακριβώς το αντίθετο. Οι λόγοι για τους οποίους συμβαίνει κάτι τέτοιο είναι πολλοί, με μερικούς από τους σημαντικότερους να είναι οι εξής:

α. Σκοπός της εξέτασης / προσαρμογή στον εκάστοτε ασθενή

Το τι έργο/έργα θα πρέπει να χορηγηθούν εξαρτάται από σε μεγάλο βαθμό από τους δύο αυτούς βασικούς παράγοντες: το ένα είναι το αίτημα της εξέτασης και το άλλο είναι τα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά του εξεταζόμενου. Καθώς οι δύο αυτοί συντελεστές μεταβάλλονται κάθε φορά από την μια εξέταση στην άλλη, είναι φυσικό  επακόλουθο ότι καμιά έτοιμη συστοιχία δεν είναι σε θέση να καλύψει πλήρως τις εκάστοτε κλινικές ανάγκες. Και ενώ σε ένα ερευνητικό πλαίσιο και έναν πολύ αυστηρά επιλεγμένο κλινικό πληθυσμό μια έτοιμη συστοιχία εμφανίζει πολλά πλεονεκτήματα (κυρίως ευκολία χορήγησης/βαθμολόγησης και σύγκρισης των αποτελεσμάτων) στην καθημερινή κλινική πράξη, όπου ούτε το αίτημα ούτε τα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά των ασθενών είναι τα ίδια, η χρήση της εμφανίζει πολλά προβλήματα. Όπως προαναφέραμε, μια πρώτη μεγάλη δυσκολία προκύπτει από το εκάστοτε αίτημα, το λόγο για τον οποίο αυτή διενεργείται. Άλλα έργα θα χρησιμοποιηθούν όταν το αίτημα είναι ο εντοπισμός της περιοχής της βλάβης (έργα που έχουν εντοπιστική ισχύ), άλλα έργα όταν προσπαθούμε να απαντήσουμε σε ερωτήματα σχετιζόμενα με τη σχολική επίδοση και άλλα όταν το αίτημα είναι πολύ πιο εστιασμένο όπως π.χ. διερεύνηση της ανώτερης οπτικής επεξεργασίας. Στην τελευταία περίπτωση ίσως δεν έχει και τόσο μεγάλη κλινική σημασία η λεπτομερής διερεύνηση  της προσωπικότητας, της συναισθηματικής διάθεσης ή της λεκτικής ακουστικής προσοχής. Τέλος, άλλα έργα θα δοθούν όταν το αίτημα είναι η διάφορο-διάγνωση π.χ. μεταξύ άνοιας # ψευδοάνοιας και άλλα έργα όταν θέλουμε να αποκαταστήσουμε, να διερευνήσουμε τι δεν πάει καλά και ο συγκεκριμένος ασθενής δεν μπορεί να διαβάσει σωστά.

Το τι έργα τελικά θα χορηγηθούν όμως, πέρα από το αίτημα, θα εξαρτηθεί και από την ιδιαίτερη κατάσταση του ασθενούς. Για παράδειγμα, όπως δεν μπορείς να δώσεις σε κάποιον χωρίς χέρια έργα που απαιτούν για την επιτυχή ολοκλήρωσή τους  να συμπληρώσει, να γράψει ή να σχεδιάσει κανείς κάτι, έτσι δεν μπορείς να δίνεις έργα λεκτικής μνήμης ή έργα εκτελεστικών λειτουργιών που περιέχουν λεκτικό υλικό σε ασθενείς με αφασικά στοιχεία (δυσκολία στη γλωσσική επεξεργασία).

Από τα παραπάνω εύκολα καταλαβαίνουμε ότι καμία συστοιχία έργων, όσο ‘καλή’ και αν είναι, δεν μπορεί να απαντήσει ικανοποιητικά σε όλες (ή μάλλον σε καμία από) τις παραπάνω ετερογενείς κλινικές ανάγκες.

β. Ευαισθησία και Ειδικότητα των έργων (Sensitivity and Specificity).

Στην νευροψυχολογία, η ευαισθησία ενός έργου ορίζεται ως η ικανότητά του να ανιχνεύει την ύπαρξη της παραμικρής, ανεξαρτήτως φύσεως και περιοχής, εγκεφαλικής δυσλειτουργίας. Από την άλλη, η ειδικότητα ενός έργου, αναφέρεται στην ικανότητά του να διαφοροποιεί μεταξύ δύο ασθενών με διαφορετικής φύσεως εγκεφαλική βλάβη. Η διαφοροποίηση αυτή μπορεί να είναι είτε στο επίπεδο μιας διαγνωστικής κατηγορίας (κατάθλιψη ≠ άνοια), είτε σε επίπεδο του σημείου της βλάβης (εντοπιστική ισχύς).

Συνήθως, οι δύο αυτοί δείκτες δεν συνυπάρχουν στον ίδιο βαθμό σε ένα έργο (μια δοκιμασία), με τα χρονομετρούμενα  έργα να έχουν μεγαλύτερη ευαισθησία ανίχνευσης της ύπαρξης μιας λειτουργικής έκπτωσης, χωρίς όμως σημαντική εντοπιστική ικανότητα. Από την άλλη, τα επιμέρουςέργα αισθητηριακής και κινητικής επεξεργασίας έχουν ισχυρή εντοπιστική ικανότητα, χωρίς όμως να αποτελούν (μεμονωμένα, από μόνα τους) ιδιαίτερα ευαίσθητους δείκτες ύπαρξης ή μη μιας οποιασδήποτε φύσεως ήπιας λειτουργικής έκπτωσης.

γ. Αξιοπιστία και Εγκυρότητα των έργων (Reliability and Validity).

Η αξιοπιστία αναφέρεται στην ικανότητα ενός έργου να δίνει σταθερά τα ίδια αποτελέσματα κατά την επαναλαμβανόμενη χορήγησή του στον ασθενή, είτε από τον ίδιο τον εξεταστή στην διάρκεια του χρόνου, είτε από διαφορετικούς εξεταστές.
Η εγκυρότητα ενός έργου αφορά το κατά πόσο μετράει το αυτό που υποστηρίζει ο κατασκευαστής του ότι μετράει. Η εγκυρότητα ενός τεστ μπορεί να αναφέρεται σε διαφορετικές οντότητες, όπως είναι η ικανότητά του να προβλέπει πραγματικές, καθημερινές καταστάσεις της ζωής –οικολογική εγκυρότητα,  φαινομενική (face) εγκυρότητα ή εγκυρότητα όψης – μια στοιχειώδη μορφή εγκυρότητας που δείχνει ότι ένα έργο φαίνεται να μετράει αυτό που λέει, αν συσχετίζεται σε μεγάλο βαθμό με άλλα αντίστοιχα έργα ή ανεξάρτητες μετρήσεις του φαινομένου που θεωρητικά μετράει (concurrent validity), η εσωτερική εγκυρότητα κ.ο.κ. Ανεξάρτητα πάντως από το πόσα είδη εγκυρότητας υπάρχουν και χωρίς να κρίνω σκόπιμο να τις απαριθμήσω όλες, αυτό που μας λέει η έννοια αυτή είναι ότι δεν μπορείς να βάλεις μαζί, σε μια συστοιχία και να ερμηνεύσεις υπό το ίδιο πρίσμα έργα που έχουν φτιαχτεί για να μετράνε/ προβλέπουν διαφορετικά πράγματα.

Για παράδειγμα, ένα έργο που έχει φτιαχτεί πριν από 60 χρόνια για να μετρήσει το γενικό δείκτη νοημόσυνης, (π.χ. του WISC) δεν μας λέει πολλά για την υποκείμενη γνωστική λειτουργία, καθώς φτιάχτηκε πολύ πριν καν υπάρξουν τα σχετικά θεωρητικά μοντέλα, αλλά και ακόμα λιγότερα για την ύπαρξη ή /και το σημείο μιας εγκεφαλικής βλάβης . Αντίστοιχα, ένα νευροψυχολογικό έργο που φτιάχτηκε και αυτό πριν από 50 ή 60 χρόνια για να έχει μεγάλη είτε εντοπιστική ή διαγνωστική ισχύει, δεν μας λέει και πολλά για τις γνωστικές λειτουργίες που μετράει ή δεν έχει, από την άλλη, σημαντική οικολογική εγκυρότητα. Το να έχεις λοιπόν μαζί, σε μια συστοιχία, έργα με διαφορετική συσχετιστική και οικολογική εγκυρότητα και ως εκ τούτου χαμηλή εσωτερική εγκυρότητα, καθιστά τα αποτελέσματα της αξιολόγησης τουλάχιστον μη έγκυρα. Τα πράγματα μάλιστα μπερδεύονται και γίνονται ακόμα χειρότερα όταν η συστοιχία αυτή χρησιμοποιείται για όλους τους ασθενείς, ανεξαρτήτως αιτήματος και πλαισίου π.χ. για την γνωστική αξιολόγηση, για τον σχεδιασμό μιας πιθανής παρέμβασης στο πλαίσιο μιας νευροψυχολογικής αποκατάστασης, για τη διαφορο- διάγνωση επιμέρους κλινικών οντοτήτων κ.ο.κ.

Γενικά, αν και τα νευροψυχολογικά έργα φτιάχτηκαν ως δείκτες ύπαρξης εγκεφαλικής δυσλειτουργίας, με αποτέλεσμα η εγκυρότητά τους να  έχει στηριχθεί σε νευρολογικά, νευροχειρουργικά και νευροαπεικονιστικά δεδομένα  και όχι την καθημερινή λειτουργικότητα,  φαίνεται ότι κάποια τουλάχιστον από αυτά την προβλέπουν σε ικανοποιητικό βαθμό. Σαν έναν γενικό κανόνα, μπορούμε να πούμε ότι τα έργα που μετράνε την ταχύτητα της επεξεργασίας, την σύνθετη προσοχή, την κινητική λειτουργία και την μνήμη συσχετίζονται αρκετά καλά με την καθημερινή ζωή.

Τέλος, η ποιοτική ερμηνεία, στην οποία θα αναφερθούμε αμέσως παρακάτω, μπορεί να βελτιώσει σε σημαντικό βαθμό κάποια κομμάτια της εγκυρότητας των τεστ.

2. Η ποιοτική προσέγγιση (με γνωστότερο υποστηρικτή της τον A.Luria) δεν ενδιαφέρεται μόνο για το αν η επίδοση, το εξιόν σε ένα έργο είναι φυσιολογικό, οριακό ή παθολογικό, αλλά και για τον τρόπομε τον οποίο αυτό επιτυγχάνεται. Η περισσότερο κλινική αυτή προσέγγιση στην νευροψυχολογία συνοψίζεται σε αυτό που ονομάστηκε η διαδικαστική προσέγγιση( process approach) που συνδυάζει την κλινική (νευρολογική) προσέγγιση με προσπάθειες ποσοτικοποίησης της (Stuss & Levine, 2002) και έγινε περισσότερο γνωστή ως η Διαδικαστική Προσέγγιση της Βοστώνης (Boston Process Approach).

Η ουσία πίσω από την προσέγγιση αυτή βρίσκεται στην διαπίστωση ότι η αποτυχία (ή η επιτυχία) σε ένα έργο μπορεί να λάβει χώρα για πολλούς και διαφορετικούς λόγους, όπως π.χ. και η κεφαλαγία μπορεί να είναι το τελικό προιόν πολλών διαφορετικών παθολογικών μηχανισμών.  Έτσι, η απλή διαπίστωση της παθολογικής επίδοσης κάποιου σε ένα έργο δεν μπορεί να μας πληροφορήσει για το γιατί, για ποιο συγκεκριμένο λόγο εμφανίζεται αυτή η επίδοση, καθώς α. δεν υπάρχει κανένα τεστ (έργο/δοκιμασία) το οποίο να μετράει μόνο μία γνωστική λειτουργία, οπότε και η φτωχή επίδοση σε αυτό να μπορεί να αποδοθεί σε μια μόνο γνωστική λειτουργία, άσχετα αν ο κατασκευαστής ή βιβλιογραφικά  αναφέρεται ως τεστ μνήμης, προσοχής, κατακευαστικό κ.ο.κ. και β. δεν υπάρχει μόνο ένας τρόπος, μια διαδικασία επίλυσης ενός έργου.

Επειδή λοιπόν η καθαρά ψυχομετρική προσέγγιση ή η προσέγγιση της συστοιχίας δεν μπορεί εύκολα να μας δώσει αυτές τις πολύτιμες πληροφορίες, η ποιοτική προσέγγιση μας παρέχει τον τρόπο του διαχωρισμού και αξιολόγησης των παραπάνω παραγόντων, μέσω της παραλλαγής στην χορήγηση των ίδιων των τεστ αυτών ή υιοθέτησης άλλων για την απομόνωση των πιθανών αυτών λειτουργιών ή και την επιβεβαίωση των υποθέσεών μας.

Από τις δύο αυτές βασικές μεθοδολογικές προσεγγίσεις, η πρώτη είναι ιδιαίτερα βοηθητική σε διαγνωστικό επίπεδο, χωρίς όμως σημαντική αξία για τις πιθανές προσπάθειες αποκατάστασης. Για παράδειγμα, είναι άλλο η διαπίστωση ότι κάτι είναι παθολογικό και άλλο το γιατί. Είναι άλλο η γνώση ότι η θερμοκρασία σώματος 39ºcείναι παθολογική και άλλο η γνώση του γιατί συμβαίνει αυτό (πρέπει πρώτα να ξέρεις τι θέλεις να ΄΄αποκαταστήσεις΄΄ πριν το προσπαθήσεις).

Από την άλλη, η ποιοτική προσέγγιση μας δίνει περισσότερες κλινικά σημαντικές πληροφορίες, κυρίως όσον αφορά την αποκατάσταση, καθώς επιτρέπειτην εξαγωγή συμπερασμάτων για την αιτία/τον τρόπο μιας συγκεκριμένης επίδοσης, ενώ είναι και πιο ευέλικτη και πρακτική -σύντομη, καθώς δεν απαιτείται η ύπαρξη σταθμισμένων έργων και η χορήγηση ενός προκαθορισμένου μεγάλου αριθμού έργων. Στην προσέγγιση αυτή μπορεί να περιληφθεί και η χορήγηση ενός πλήθους ‘αυτό-σχέδιων’ έργων. Αν και σε έναν μη ειδικό ή άπειρο κλινικό κάτι τέτοιο μπορεί να ακούγεται αντι-επιστημονικό, είναι αρκετά συνηθισμένο σε καταστάσεις όπου δεν υπάρχουν ειδικά, σταθμισμένα έργα για την μέτρηση ειδικών, επιμέρους δεξιοτήτων όπως π.χ. μπορεί να είναι η οπτική πρόσβαση στηναφηρημένη ταυτότητα των γραμμάτων (κοίτα το παράρτημα Β). Αντίστοιχα παραδείγματα υπάρχουν πολλά κυρίως στο χώρο της Γνωστικής ψυχολογίαςαλλά και άλλων κλινικών χώρων π.χ. νευρολογία. Από την άλλη βέβαια, η προσέγγιση αυτή είναι πιο δύσκολη καθώς απαιτεί μεγαλύτερη εμπειρία και θεωρητική κατάρτιση, με αποτέλεσμα να είναι πιο δύσκολα εφαρμόσιμη τόσο από τους  λιγότερο έμπειρους ειδικούς όσο και σε ένα διεπιστημονικό πλαίσιο με ειδικούς από διαφορετικούς επιστημονικούς χώρους.

Θεωρητικά, αν και το καλύτερο είναι ένας συνδυασμός των δύο προσεγγίσεων, στην πράξη κάτι τέτοιο δεν είναι ούτε πάντα εφικτό ούτε επιθυμητό. Έτσι, το κλινικά ορθό είναι το εκάστοτε είδος της προσέγγισης που θα χρησιμοποιηθεί να καθορίζεται από το εκάστoτε αίτημα.

5.2 Χρήση έτοιμων συστοιχιών σε υπολογιστή ή η κλασική ‘σε χαρτί και με μολύβι’προσέγγιση.

Κατά καιρούς και ειδικά τα τελευταία χρόνια που χαρακτηρίζονται από μια κυριολεκτικά έκρηξη στην ανάπτυξη και την χρήση της υψηλής τεχνολογίας και των υπολογιστών, πληθαίνουν όλο και περισσότερο οι φωνές που υποστηρίζουν την χρήση γνωστικών έργων σε ηλεκτρονική μορφή. Οι λόγοι που συνηγορούν σε μια τέτοια στροφή είναι πολλοί, καθώς η χρήση ψηφιοποιημένων νευροψυχολογικών συσκευών εξέτασης (computerized neuropsychological assessment devices) (Bauer et al., 2012), παρουσιάζει αρκετά πλεονεκτήματα.

Μερικά από τα σημαντικότερα πλεονεκτήματα αυτών είναι η ταχύτητα στην χορήγηση, βαθμολόγηση και ερμηνεία των αποτελεσμάτων, ανυπέρβλητη αξιοπιστία στον τρόπο χορήγησής τους, ενώ δεν απαιτείται επίσης  η ύπαρξη εξειδικευμένης γνώσης από τον χρήστη της συστοιχίας. Με λίγα λόγια, το βασικό πλεονέκτημα μια τέτοιας προσέγγισης είναι η οικονομία, τόσο του χρόνου όσο και τον πόρων που θα απαιτούνται για την εκπαίδευση και αμοιβή των ειδικών για την χορήγηση και ερμηνεία των αποτελεσμάτων. Για το λόγο αυτό, τα σχετικά υπολογιστικά προγράμματα είναι ιδιαιτέρως χρήσιμα (πρακτικά), για τις σχετικές ιατρικές ειδικότητες όπως είναι οι νευρολόγοι, ψυχίατροι, φυσίατροι, νευροχειρούργοι κ.ο.κ. που με τον τρόπο αυτό, σε πολύ σύντομο χρονικό διάστημα, μπορούν να έχουν στη διάθεσή τους αντικειμενικά δεδομένα (Woo,  2008).

Από την άλλη, η χρήση του υπολογιστή δεν επιτρέπει αυτό στο οποίο αναφερθήκαμε ως η ποιοτική προσέγγιση στην ερμηνεία των αποτελεσμάτων. Μάλιστα η αδυναμία αυτή δεν περιορίζεται μόνο στην κατανόηση και ερμηνεία του τρόπου με τον οποίο επιτεύχθηκαν τα σκορ, αλλά και στην ανικανότητά της μεθόδου να συμπεριλάβει τις συμπεριφορικές παρατηρήσεις  κατά τη διάρκεια τις κλινικής συνέντευξης και εξέτασης. Ακόμα, η χρήση της ψηφιοποιημένης συστοιχίας δεν επιτρέπει την ευλυγισία στην χορήγηση αλλά και στην επιλογή των έργων ανάλογα με τις απαιτήσεις. Για παράδειγμα, διερεύνηση των ιδιαίτερων χαρακτηριστικών ενός εμφανιζόμενου ελλείμματος μέσω πολλαπλών έργων ή προσαρμογή σε κάποιες κινητικές ή αισθητηριακής φύσεως δυσκολίες του ασθενούς. Τέλος, μια τέτοια εξέταση, από τη φύση της, δεν ενδείκνυται για την εξέταση κάποιων γνωστικών έργων όπως είναι π.χ. κάποιες πλευρές της γλώσσας.Αντίστοιχα αλλά αντίστροφα σε σχέση με τα χορηγούμενα σε υπολογιστή ή άλλες συσκευές έργα, είναι τα πλεονεκτήματα και τα μειονεκτήματα των δοκιμασιών που χορηγούνται σε χαρτί.

Έχοντας λοιπόν υπόψιν μας τα υπέρ και τα κατά της εκάστοτε προσέγγισης, θεωρώ σκόπιμο τον συγκερασμό των πλεονεκτημάτων και των δύο μεθόδων. Στην πράξη, αυτό σημαίνει ότι όπου αυτό ενδείκνυται, θα πρέπει να προτιμάται η χρήση προγραμμάτων σε υπολογιστή. Το που ενδείκνυται όμως και το πώς τα αποτελέσματα αυτά θα πρέπει να ερμηνευτούν, απαιτεί εξειδικευμένη γνώση και εμπειρία στο αντικείμενο, που δεν υποκαθίσταται με κανένα έτοιμο πρόγραμμα (π.χ. Leposavić et al., 2010).

5.3 Η διάκριση μεταξύ της νευροψυχολογικής εξέτασης και της νευροψυχολογικής εκτίμησης/αξιολόγησης (distinction between testing and assessment)

Από τις δύο αυτές παραπάνω βασικές προσεγγίσεις στην νευροψυχολογική εκτίμηση/αξιολόγηση που μόλις αναφέραμε, ανέκυψε πιστεύω μια άλλη πολύ σημαντική παράμετρος: αυτή της διαφοροποίησης μεταξύ της χορήγησης κάποιων τεστ και της σωστής χρήσης και ερμηνείας των αποτελεσμάτων τους.

Δεν πρέπει να ξεχνάμε ότι τα έργα (τα τεστ) είναι απλά μερικά από τα εργαλεία που έχει ένας ειδικός στη διάθεσή του στη διαδικασία μιας εκτίμησης. Το σημαντικότερο κομμάτι στην διενέργεια οποιασδήποτε διαγνωστικής/αξιολογικής πράξεως, είναι η ικανότητα της σωστής επιλογής των εργαλείων και της ανάλογης ερμηνείας των αποτελεσμάτων αυτής. Δεν είναι η μέθοδος ή τα έργα που κάνουν τη διαφορά μεταξύ μιας καλής ή όχι νευροψυχολογικής εκτίμησης, αλλά ο κλινικός, οι κλινικές/ θεωρητικές του γνώσεις και δεξιότητες. Τα τεστ είναι απλά εργαλεία, των οποίων η αξία εξαρτάται από την ποιότητα της χρήση τους.

Ένα αντίστοιχο παράδειγμα θα μπορούσε να ήταν αυτό από έναν εργαστηριακό τομέα της Ιατρικής, αυτόν της μικροβιολογίας και βιο-παθολογίας. Πολλά από τα αποτελέσματα της μικροβιολογικής ανάλυσης προκύπτουν χωρίς σχεδόν καμιά συμμετοχή του ειδικού, καθώς η συμβολή του συνίσταται στην τοποθέτηση του δείγματος σε ένα μηχάνημα. Ως εδώ, είτε το κάνει κάποιος ειδικός είτε ένα παιδί πέντε ετών, δεν φαίνεται να κάνει ιδιαίτερη διαφορά. Ο λόγος όμως για τον οποίον πιθανόν χρειάζεται κάποιος να έχει κάνει τόσα χρόνια σπουδών είναι η ικανότητα της επιλογής του κατάλληλου δείγματος σε σχέση με το αίτημα αλλά και ερμηνείας των επιμέρους αποτελεσμάτων/ δεικτών που θα βγάλει το μηχάνημα.

Πολλές φορές, οι διάφορες σχολές κλινικής προσέγγισης/ψυχοθεραπείας, οι κατασκευαστές των διαφόρων τεστ/συστοιχιών ή /και άλλων θεραπευτικών και διαγνωστικών μεθόδων, στην προσπάθειά τους να προωθήσουν, να κάνουν γνωστές τις προσπάθειές τους, τείνουν να εστιάζουν στα θετικά των μεθόδων τους. Αν και μέχρι έναν βαθμό κάτι τέτοιο είναι φυσικό και επιθυμητό, η μονόπλευρη αυτή αναφορά δημιουργεί τις συνθήκες μιας κατάστασης, όπου   οι ειδικοί χωρίς σημαντική εμπειρία και βαθιά γνώση του αντικειμένου, τείνουν με την σειρά τους να υπερ-γενικεύουνως προς την χρήση και την ερμηνεία των μεθόδων στις οποίες επένδυσαν πολύ κόπο (με τη μορφή της εκπαίδευσης στη χρήση) αλλά και χρήμα. Μια πιο χρήσιμη ίσως προσέγγιση θα ήταν κατά την εκπαίδευση οι φοιτητές ή οι ενδιαφερόμενοι κλινικοί  να πληροφορούνται το ίδιο ενδολεχώς για τους περιορισμούς και τις ‘αδυναμίες’ της εκάστοτε μεθόδου, καθώς κάτι τέτοιο πιθανόν να λειτουργούσε αποτρεπτικά για τα συχνά σφάλματα  της ‘χρήσης’  και ‘ερμηνείας’ τους,  ενώ ταυτόχρονα θα λειτουργούσε και ως κίνητρο για την βελτίωση των εργαλείων αυτών ή την ανάπτυξη άλλων.

Περισσότερες πληροφορίες: e-mail: od_dimos@yahoo.com, www.oddimos.gr